Benvenuti nel sito del Prof. Roberto Delfini

 

Il Prof. Roberto Delfini specialista in Neurochirurgia, negli ultimi 24 mesi ha svolto 600 interventi chirurgici per patologie vertrebo midollari e 300 per patologie endocraniche. E' professore ordinario di Neurochirurgia, titolare della I cattedra di Neurochirurgia dell'Università Sapienza di Roma e direttore della Scuola di Specializzazione in Neurochirurgia. E', inoltre, Past president della Società Italiana di Neurochirurgia. Esercita l’attività privata presso la Casa di Cura Mater Dei e presso la Casa di Cura Villa Margherita di Roma.

Campi d'interesse//

 

Please reload

 

Traumi cranici

 

L’incidenza dei traumi cranici in Europa è stimata attorno ai 235 casi ogni 100.000 abitanti per anno. In Italia si tratta di circa 141.000 pazienti ogni anno, rappresentando, quindi, una reale problematica dal punto di vista sanitario per la frequenza e l’impiego di risorse. I traumi cranici costituiscono la prima causa di morte nel nostro paese dei giovani con età compresa tra i 15 e i 44 anni. La più alta incidenza di trauma cranico si ha in seguito ad incidenti stradali gravi. Negli ultimi anni questo tasso di incidenza si è ridotto in modo significativo nel nostro paese in seguito all’introduzione di normative come l’obbligo di riduzione della velocità, l’uso delle cinture di sicurezza o l’obbligatorietà dell’uso del casco. Tuttavia, l’incidenza di pazienti in coma in seguito a trauma cranico è di circa 20-25 casi su 100.000 abitanti per anno (12-15.000 pazienti in coma all’anno) e la maggioranza di questi è causata da un incidente stradale: i soggetti maggiormente colpiti sono i pedoni, i ciclisti  e i bambini.

Un trauma cranico è la conseguenza di una azione violenta sul cranio. Questa azione può derivare dall’urto del capo su una superficie solida, ed il danno alle strutture cerebrali derivano sia dall’energia trasmessa dall’urto, sia dalla accelerazione/decelerazione brusca subita dal cranio stesso, con la trasmissione dell’energia ai tessuti molli encefalici. La gravità delle conseguenze del trauma derivano non solo dalla intensità della forza lesiva, ma anche dal tempo che questa impiega ad estrinsecarsi, per cui una brusca decelerazione può avere gravi conseguenze rispetto a traumi più prolungati nel tempo. Le complicanze tardive dei traumi cranio-encefalici pososno essere fistole liquorali, idrocefalo e epilessia.

Il trauma cranico può essere definito “chiuso” o “aperto” a seconda che ci sia o meno una soluzione di continuo della cute. Inoltre, può essere causato da un meccanismo traumatico diretto (forza applicata diretta) o indiretto (trasmissione da un sito lontano o meccanismo di accelerazione/decelerazione).

Un trauma cranico può causare:

 

 

 

 

Fratture

Un trauma cranico può causare una frattura della scatola cranica, più frequentemente in regione temporale dove l’osso è più sottile. Una frattura cranica può essere causata da un trauma diretto (lesione diretta sul cranico a livello del punto di frattura, ad esempio con un oggetto contundente o in seguito all’urto di una zona specifica della testa contro il parabrezza) o da un trauma indiretto (la frattura avviene lontano dal punto di applicazione della forza).

Le fratture possono essere suddivise in:

  • lineari

  • comminute (fratture in tanti piccoli pezzi)

  • avvallate (se l’osso oltre a rompersi si disloca e in questi caso può andare a lacerare la dura e/o a ledere il parenchima cerebrale). 

Le fratture della volta possono essere visibili anche con la semplice radiografia, ma il gold standard per la diagnosi è rappresentato dall’esame TC; le altre fratture della scatola cranica sono diagnosticate con la TC e possono essere correlate ad una serie di segni clinici: ad esempio la comparsa di rinoliquorrea, ossia la fuoriuscita di liquor dal naso nelle fratture dell’ etmoide, del seno frontale ecc; oppure, di otorragia o otoliquorrea, ossia la perdita di sangue o di liquor dall’orecchio nelle fratture della rocca petrosa ecc.

Per la maggior parte delle fratture non è necessario intervenire chirurgicamente. Nelle fratture avvallate, invece, ad esempio, può essere necessario l’intervento chirurgico per ripristinare la continuità del tavolato cranico e per rimuovere eventuali frammenti che hanno lesionato la dura e/o il parenchima.

 

 

Lesioni cerebrali

Un trauma cranico con o senza frattura della teca cranica può causare a livello parenchimale una serie di lesioni cerebrali che possono essere suddivise in:

  • sindrome commotiva

  • focolai contusivi-danno assonale diffuso-ematomi intraparenchimali

  • ematomi epidurali

  • ematomi sottodurali acuti

  • ematomi sottodurali cronici

 

Sindrome commotiva

Una commozione cerebrale rappresenta una condizione che corrisponde ad una momentanea difficoltà ad effettuare le comuni attività quotodiane; di solito una sindrome commotiva è caratterizzata da un rallentamento ideo-motorio ed una transitoria confusione mentale, della durata di circa 30 minuti; ma, a questo stato, non corrisponde alcuna alterazione a livello delle immagini neuroradiologiche. La sindrome commotiva di solito è causata da traumi lievi per cui il cervello subisce uno scuotimento senza tuttavia che siano specifiche lesioni (ematoma, edema, contusioni  ecc).

Tale sindrome può essere caratterizzata, oltre che dai sintomi sopradescritti, anche dalle seguenti ed importanti condizioni:

  • perdita di coscienza

  • amnesia retrograda

Le linee guida sul trattamento del trauma minore consigliano oggi di eseguire sempre una TC se  il trauma è stato tale da causare una sindrome commotiva.

 

Focolai contusivi-danno assonale diffuso-ematomi intraparenchimali

Per traumi di intensità maggiore si ha, invece, una contusione cerebrale, cui corrisponde anche un reperto alla TC di variabile entità, con conseguenze, sul piano clinico, che possono essere minime o anche gravi e permanenti. Infatti, un trauma diretto o indiretto di variabile entità può causare degli spandimenti emorragici intraparenchimali anche molto piccoli che prendono appunto il nome di focolai contusivi. A volte, i focolai sono più grandi e si organizzano in veri e propri ematomi intraparenchimali. Un danno assonale diffuso, invece, è una evenienza solitamente molto grave, cui può corrispondere anche uno stato di coma, ed il reperto alle neuroimmagini può essere anche minimo.

E’ indicata l’esecuzione dell’esame TC encefalo che permette di evidenziare i focolai contusivi o gli ematomi intraparenchimali come delle lesioni iperdense (bianche). In caso di danno assonale diffuso, in cui l’esame TC non mostra lesioni evidenti, è consigliabile eseguire una RM encefalo che può mostrare anche solo alcune piccole alterazioni che interessano la sostanza bianca cerebrale.

Il trattamento dei focolai contusivi diffusi è il monitoraggio della PIC (pressione intracranica) con il posizionamento di un cateterino intraparenchimale o intraventricolare; in caso di aumento dell’edema con consensuale aumento della PIC o in caso i ematomi intraparenchimali grandi e con effetto massa può essere indicata, anche, una craniotomia decompressiva (ossia una craniectomia molto ampia tale da dare il maggior spazio possibile all’encefalo sottostante e sofferente ed evacuazione dell’ematoma, specie quando di grandi dimensioni e con importante effetto massa. L'opercolo osseo non viene riposizionato appunto per consentire l’espansione cerebrale dovuta all’edema cerebrale che si viene a creare nel post-trauma. La prognosi delle contusioni cerebrali e degli ematomi intraparenchimali post traumatici dipende da una serie di fattori tra cui l’età del paziente, la gravità del quadro radiologico e/o clinico, le patologie collaterali ecc. Il trattamento del danno assonale diffuso, invece, non è chirurgico: si può effettuare un monitoraggio della PIC con catetere intraventricolare o intraparenchimale attraverso un piccolo foro craniotomico. La prognosi non è buona. 

 

Ematomi epidurali

Si tratta di ematomi in cui la raccolta di sangue è localizzata fra teca cranica e dura madre. Essi sono dovuti alla rottura dei vasi meningei di cui quella che più frequentemente si rompe in seguito a frattura o trauma è l’arteria meningea media.

Per questa ragione in caso di frattura è necessario procedere alla TC per rendersi conto di un iniziale spandimento epidurale che  potrebbe aggravarsi nelle ore seguenti. Di solito un ematoma epidurale può evolvere in 24-48 ore e pertanto richiede una stretta osservazione clinica con eventuali controlli radiologici seriati nelle ore seguenti al trauma. Alla TC le raccolte epidurali hanno una forma a lente  biconvessa e l’aumento del volume dell’ematoma può determinare una maggiore compressione dell’encefalo e pertanto essere indicato l’intervento chirurgico.

Per gli ematomi epidurali l’intervento consiste nell’esecuzione di una craniotomia abbastanza ampia e nella successiva evacuazione dell’ematoma. Il trattamento conservativo, invece, consiste nella sola osservazione clinica (se non è associato ad una frattura chirurgica della teca cranica) qualora non ci sia una progressione in termini di volume dell’ematoma.

 

Ematoma sottodurale acuto

Trattasi di ematomi localizzati tra la dura e l’arancnoide. Nei traumi, il cervello può subire all’interno della scatola cranica uno spostamento mettendo in tensione le vene a ponte che lo collegano al seno sagittale; oltre un certo limite di tensione tali vene si lacerano e il sangue venoso fuoriesce appunto nello spazio  sottodurale fra dura e cervello. Il sangue che si accumula va a comprimere il cervello causando uno shift della linea mediana (ossia una deviazione verso il lato opposto del cervello) che porta come conseguenza un grave danno cerebrale e ipertensione endocranica.

E’ indicato l’esecuzione di un esame TC encefalo che permette di evidenziare un sanguinamento emisferico tra dura ed encefalo di aspetto omogeneo e fortemente iperdenso.

L’intervento per l’ematoma sottodurale acuto è una craniotomia o craniectomia ed evacuazione dell’ematoma. L'opercolo osseo, spesso, non viene riposizionato per dare più spazio intracranico in caso di edema ecc. La prognosi, nella maggior parte dei casi, non è buona.

   

Ematoma subdurale cronico

Il meccanismo traumatico è uguale all’ematoma sottodurale acuto. Il cervello atrofico (quello dei soggetti in età senile o nei soggetti con fattori predisponenti quali ad esempio gli epatopatici, i pazienti scoagulati o le persone alcoliste)  ha più spazio all’interno della scatola cranica per cui il movimento che effettua durante il meccanismo di accelerazione/decelerazione è maggiore. Per questo motivo, traumi anche minori possono determinare un sanguinamento acuto che successivamente si cronicizza (1-2 mesi) e si auto-rifornisce con la presenza di ulteriori micro sanguinamenti. Tipicamente il paziente mostra disturbi neurologici caratterizzati da irritabilità e agitazione, oppure da stato soporoso; oppure si sviluppa un’ emiparesi  e/o un’ afasia. E’ utile l’esecuzione di un esame TC ed eventualmente di esami di RM encefalo eventualmente con mezzo di contrasto. Alle immagini radiologiche TC il sanguinamento apparirà iso o ipodenso (scuro) e in caso di un sanguinamento recente nel contesto dell’ematoma cronico potranno essere visibili delle zone iperdense. L’esecuzione della RM encefalo può essere indicata specie in presenza di ematoma sottodurali cronici pluriconcamerati.

L’intervento consiste nell’esecuzione di un piccolo foro craniotomico allargato e nell’evacuazione  del sangue con lavaggi con H2O fino ad assistere alla fuoriuscita di liquido limpido; di solito, è possibile lasciare un drenaggio nel cavo per 24-48 ore in modo da consentire la fuoriuscita dell’eventuale falda residua. La prognosi, di solito, è buona.