Benvenuti nel sito del Prof. Roberto Delfini

 

Il Prof. Roberto Delfini specialista in Neurochirurgia, negli ultimi 24 mesi ha svolto 600 interventi chirurgici per patologie vertrebo midollari e 300 per patologie endocraniche. E' professore ordinario di Neurochirurgia, titolare della I cattedra di Neurochirurgia dell'Università Sapienza di Roma e direttore della Scuola di Specializzazione in Neurochirurgia. E', inoltre, Past president della Società Italiana di Neurochirurgia. Esercita l’attività privata presso la Casa di Cura Mater Dei e presso la Casa di Cura Villa Margherita di Roma.

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Tumori endocranici

 

 

I tumori cerebrali sono responsabili del 9% dei decessi causati da tumori.

I tumori cerebrali si dividono in forme primitive e secondarie: le forme primitive sono quelle che originano dall’encefalo (lesioni intra-assiali), o dalle strutture che rivestono l’encefalo (lesioni extra-assiali); le forme secondarie, invece, sono quelle che originano al di fuori de tessuto cerebrale, ossia le metastasi: possono essere divise, a loro volta, in intra od extra-assiali a seconda del distretto coinvolto.

La classificazione dei tumori cerebrali della World Health Organization (WHO) 2007 prevede una suddivisione dei vari tipi istologici sulla base del “grading”, ossia in relazione alle caratteristiche biologiche del tumore: pertanto è possibile assegnare un grado di malignità al tumore stesso, a seconda che questo sia più indifferenziato (cioè “anaplastico”) e quindi, più maligno, oppure meglio differenziato e più simile al tessuto sano, cioè più benigno. In base a queste caratteristiche, i tumori cerebrali sono stati classificati secondo 4 gradi di malignità: il grado I è molto ben differenziato e quindi benigno; il grado II è un tumore che presenta alcune alterazioni tessutali ma non può essere ancora definito anaplastico; il grado III definisce un tumore che presenta delle alterazioni importanti; ed infine, il grado IV si applica ad un tumore del tutto indifferenziato e maligno.

Bisogna tener ben presente che le lesioni istologicamente benigne possono avere un comportamento istologicamente aggressivo ed accrescersi rapidamente andando a comprimere strutture adiacenti funzionalmente importanti.

Per questo motivo può essere indicato intervenire rapidamente, nonostante la benignità biologica del tumore in questione.

Il quadro sintomatologico dipende dalla sede, dal volume e dalla velocità di accrescimento del tumore. I tumori che si accrescono infiltrando e comprimendo strutture nervose vitali, come ad esempio quelle che controllano la respirazione e la circolazione, pongono immediatamente a rischio la vita del paziente. Inoltre, i tumori che si accrescono lentamente vengono solitamente meglio tollerati di quelli che si accrescono rapidamente e possono restare asintomatici a lungo.

Le manifestazioni cliniche possono essere generali, focali o entrambe. Le manifestazioni generali possono essere dovute all’aumento della pressione intracranica con cefalea, nausea, vomito e papilla da stasi. Segni e sintomi focali possono essere di tipo irritativo o di tipo deficitario: quelli di tipo irritativo sono rappresentati dalle crisi epilettiche e quelli di tipo deficitario sono dovuti al coinvolgimento di una zona specifica del cervello e possono includere deficit motori, disturbi del linguaggio, crisi epilettiche focali, disturbi del visus ecc.

La localizzazione del tumore è un fattore che influenza significativamente il quadro clinico: ad esempio, piccoli tumori localizzati nell'area del linguaggio  possono essere ancora più sintomatici di una lesione di grandi dimensioni situata nel lobo frontale non dominante, che è un’area cerebrale relativamente rilevante.

Oltre la sede e la velocità di crescita, l’istologia del tumore di sicuro risulta essere l’elemento che maggiormente influenza la prognosi.

Di seguito sono riportati:

 

 

 

Gliomi cerebrali

I gliomi cerebrali prendono il loro nome dalle cellule di sostegno del tessuto cerebrale, le cellule gliali. Queste cellule possono essere divise in 3 tipi:

1. quelle che proteggono i neuroni, ossia gli astrociti;

2. quelle che producono la sostanza bianca del cervello (la mielina), la quale avvolge i prolungamenti dei neuroni, ossia gli oligodendrociti;

3. infine, quelle che rivestono i ventricoli cerebrali, dove circola il liquido cefalorachidiano (liquor), ossia le cellule dell’ependima.

 

Astrocitoma pilocitico (grado I WHO)

Complessivamente rappresenta meno del 10% di tutti i gliomi; è un tumore tipico dell’età pediatrica, risultando essere il più frequente tra tutti i tumori cerebrali. Alle immagini di Risonanza Magnetica, l’astrocitoma pilocitico appare ben delimitato ed a margini netti: è costituito da una componente cistica che non si modifica dopo somministrazione del mezzo di contrasto, da un nodulo solido che invece capta il contrasto, da una eventuale pseudocisti (ossia la parete che riveste l’intera lesione e che spesso viene evidenziata dal mezzo di contrasto) e da eventuali calcificazioni della componente nodulare. Le sedi di sviluppo di questo tumore sono il cervelletto (l’85% degli astrocitomi cerebellari sono astrocitomi pilocitici), chiasma e nervo ottico ed ipotalamo.

Questo tumore ha una crescita lenta per cui tende a rimanere a lungo asintomatico; possono comparire sintomi legati all’ idrocefalo, alla disfunzioni cerebellari e ai disturbi della vista. Generalmente con l’asportazione chirurgica si ottiene la guarigione, senza necessità di alcun ulteriore trattamento (la sopravvivenza a 10 anni è del 94%).

 

Ependimoma di basso grado (grado II WHO)

Origina dalle cellule dell’ependima che riveste le pareti dei ventricoli cerebrali. E’ un tumore tipico dell’età pediatrica nel 69% dei pazienti e rappresenta il 5-6% di tutti i gliomi cerebrali. Alla Risonanza magnetica appare come una lesione disomogenea con calcificazioni, emorragie, cisti e necrosi. Questo tipo di lesione coinvolge più spesso la fossa cranica posteriore ed in particolare IV ventricolo, ma può svilupparsi anche all’interno dei ventricoli laterali. Si manifesta clinicamente con cefalea, atassia o vertigini ed altri sintomi che possono essere correlati anche all’insorgenza dell’idrocefalo. Il trattamento di questo tumore è chirurgico e si può ottenere l’asportazione totale della lesione in una percentuale elevata di pazienti: a volte, tuttavia, l’asportazione totale non è possibile per l’infiltrazione di strutture adiacenti funzionalmente importanti; pertanto, nell’eventualità di recidive, può essere indicato il trattamento radioterapico adiuvante con incremento della sopravvivenza. Il ruolo della chemioterapia invece è molto limitato e circoscritto a rari casi isolati.

 

Gliomi di basso grado (grado II WHO)

Colpiscono preferenzialmente i giovani adulti. Questi tipi di tumori si dividono da un punto di vista istologico in oligodendrogliomi, astrocitomi e forme miste. Alla Risonanza Magnetica appaiono come lesioni a limiti scarsamente definiti e di solito non captano il mezzo di contrasto. Per quanto concerne gli oligodendrogliomi, questi possono apparire come delle lesioni disomogenee con voluminose calcificazioni; a volte possono essere caratterizzate da una componente cistica e raramente emorragica nel loro contesto; l’edema è di solito di scarsa entità. I sintomi con cui più frequentemente si manifestano dipendono dalla sede di insorgenza e spesso vengono diagnosticati in seguito al manifestarsi di crisi epilettiche focali. La sede di sviluppo principale di questo tipo di lesioni è la sostanza bianca fronto-parieto-temporale. Pur essendo tumori a lenta crescita, l’asportazione chirurgica, seppur radicale, non garantisce la guarigione: essi, infatti, sono suscettibili, nel tempo, di ricrescita. Il trattamento prevede l’asportazione chirurgica più ampia possibile nel rispetto dell’integrità funzionale dell’individuo. E’ prevista, pertanto, una stretta sorveglianza nel tempo con esami seriati di Risonanza Magnetica per una diagnosi precoce della recidiva. In caso di coinvolgimento di aree eloquenti quali le aree del linguaggio o motorie può essere indicato il trattamento chirurgico in awake surgery (chirurgia a paziente sveglio) o i monitoraggi motori. I trattamenti adiuvanti (radioterapia e chemioterapia post-chirurgici) sono riservati a casi particolari e di solito ai casi in progressione. La sopravvivenza media dei casi trattati chirurgicamente varia tra i 7 e i 10 anni.

 

Gliomi anaplastici (grado III WHO)

In termini istopatologici questo tipo di tumore rappresenta l’evoluzione in senso anaplastico dei gliomi di II grado: possono essere astrocitomi anaplastici,  oligodendrogliomi anaplastici, oligoastrocitomi anaplastici ed ependimomi anaplastici. Queste lesioni possono insorgere de novo oppure possono insorgere su una precedente lesione di basso grado in seguito alla trasformazione maligna della stessa. Sono più frequenti nel sesso maschile e rappresentano il 25% di tutti i gliomi. L’età media di insorgenza è intorno alla quarta decade di vita. L’aspetto alla Risonanza Magnetica è quello di una lesione solida, disomogenea, a margini sfumati ed intensa impregnazione dopo somministrazione del mezzo di contrasto; l’ edema è di entità variabile. Si possono localizzare in qualunque parte degli emisferi cerebrali. Le manifestazioni cliniche possono essere: generali, come cefalea, nausea, vomito e rallentamento ideo-motorio; oppure focali, come crisi epilettiche, deficit motori, afasia, disturbi visivi a seconda della sede di localizzazione. I gliomi anaplastici sono tumori molto aggressivi che se non trattati tempestivamente possono portare al coma e al decesso. Il trattamento è chirurgico, con un’asportazione più ampia possibile nel rispetto delle integrità delle funzioni dell’individuo e radioterapico, al fine di migliorare la prognosi. Qualora non sia possibile effettuare un’asportazione chirurgica per la localizzazione del tumore in sedi inaccessibili o per fattori clinici globali del paziente è possibile, al fine di porre una diagnosi, praticare una biopsia e procedere alle terapie adiuvanti. Per quanto concerne il ruolo della chemioterapia gli oligodendrogliomi anaplastici, solitamente, rispondono bene al trattamento chemioterapico adiuvante con Procarbazina-Lomustina-Vincristina (PCV) o con temozolomide:  ciò ha contribuito, negli ultimi anni, a rendere la prognosi dell’oligodendroglioma anaplastico migliore di quella dell’astrocitoma anaplastico e dell’oligoastrocitoma anaplastico. La sopravvivenza media è di 3 anni dalla diagnosi.

 

Glioblastoma multiforme (grado IV WHO)

E' il  tumore cerebrale più aggressivo e maligno tra i tumori dell’encefalo. Ha una spiccata tendenza ad invadere il tessuto cerebrale, attraverso la sostanza bianca, ed a recidivare dopo l’asportazione chirurgica. La frequenza di questo tumore è la più alta tra tutti i gliomi. Il glioblastoma rappresenta i 3/4 di tutti i gliomi ed i 2/3 circa di tutti i tumori cerebrali primitivi; è un tumore tipico dell’età adulta, con una età media intorno ai 61 anni, ma può colpire anche i giovani. Alla Risonanza Magnetica appare come una lesione disomogenea, con aree necrotiche all’interno o fenomeni di neo-angiogenesi ed evidente impregnazione dopo somministrazione di mezzo di contrasto; l’edema è di solito esteso e digitato: è responsabile dell’effetto massa sulle strutture adiacenti. Alla Spettroscopia ed alla Positron Emission Tomography (PET) è possibile evidenziare un metabolismo cellulare accelerato, dovuto alla rapida proliferazione delle cellule neoplastiche. I sintomi clinici, come per tutti i tumori cerebrali dipendono dalla localizzazione del tumore e dalla compressione delle aree circostanti: l’urgenza di trattamento è data dal frequente coinvolgimento dello stato di coscienza. Gli altri sintomi possono essere cefalea, nausea, vomito, rallentamento ideo-motorio, crisi epilettiche, deficit motori, afasia, disturbi della vista.

Se il tumore interessa aree eloquenti, quali i centri del linguaggio o motori, può essere indicato il trattamento chirurgico in “awake surgery” (chirurgia a paziente sveglio) o i monitoraggi motori. La strategia terapeutica è incentrata sull’asportazione chirurgica macroscopicamente più ampia possibile preservando l’integrità funzionale dell’individuo. Una possibilità aggiuntiva all’atto chirurgico è l’eventuale applicazione intraoperatoria di sostanze chemioterapiche applicate in situ (Gialdel® cialde) La chirurgia deve essere seguita, salvo rare eccezione, dalla somministrazione concomitante di radioterapia conformazionale e di chemioterapia radiosensibilizzante con temozolomide, seguita, successivamente, dal trattamento adiuvante con la stessa temozolomide. Terapie particolari, come la radiochirurgia stereotassica, le terapie locoregionali ed i regimi chemioterapici alternativi, trovano indicazione solo in casi selezionati. La biopsia stereotassica con lo scopo di porre una diagnosi è riservata a quei tumori che sono localizzati in sedi inaccessibili o a quei pazienti che per fattori clinici globali sono considerati ad elevato rischio anestesiologico. I tempi di recidiva di patologia sono in media 5-6 mesi: il re-intervento chirurgico può apportare dei benefici laddove la sede di localizzazione sia aggredibile chirurgicamente. La sopravvivenza media negli ultimi anni si è lievemente elevata, arrivando anche ai 14 mesi secondo alcune casistiche, ma, soprattutto, è migliorata la qualità della vita dei pazienti, permettendo il controllo della sintomatologia sino agli ultimi stadi del tumore. 

 

 

Meningiomi cerebrali

I meningiomi sono, nella maggior parte dei casi, lesioni benigne, a lenta crescita, con una frequenza lievemente maggiore nel sesso femminile rispetto a quello maschile. Solo nell’1-2% dei casi i meningiomi possono essere maligni e in questo caso hanno una frequenza più alta nel sesso maschile. Originano dalla meninge cerebrale e rappresentano, nell’adulto, il tumore più frequente tra tutte le lesioni primitive intracraniche. L’età massima di incidenza di questi tumori è compresa tra i 50 ed i 60 anni di età. Generalmente si riscontrano in donne al di sopra dei 50 anni, spesso in sovrappeso e pluripare (più di una gravidanza).

Nell’età pediatrica i meningiomi costituiscono una rarità: essi sono solo l’1-3% di tutti i tumori cerebrali, e in circa il 25% dei casi sono associati ad una malattia genetica, come la neurofibromatosi di tipo 2. Inoltre, in età pediatrica, hanno una frequenza maggiore le forme più aggressive.

Da un punto di vista anatomo-patologico, i meningiomi originano dall’aracnoide cerebrale.

Nel 90% dei casi circa, la localizzazione dei meningiomi è sovratentoriale: le sedi più comunemente coinvolte sono la convessità degli emisferi, la falce cerebrale, la piccola ala dello sfenoide e le docce olfattorie. Alcuni meningiomi posseggono recettori per gli estrogeni e crescono, quindi, più rapidamente durante la gravidanza.

Sia alla TC che alla RM essi si mostrano isointensi (della stessa intensità dell’encefalo) rispetto al tessuto circostante ed assumono nettamente il mezzo di contrasto, diventando iperintensi. Alla TC possono essere evidenti piccole calcificazioni all’interno della lesione, mentre alla RM si nota bene il coinvolgimento della dura madre encefalica (segno del dural tail). L’edema è presente in circa il 60% dei casi. Alle immagini di Risonanza Magnetica, i meningiomi si presentano o come placche o come masse rotondeggianti irregolarmente lobulate, in continuità con la dura madre encefalica e inglobate parzialmente nell’encefalo, che, però, tendono ad invadere solo raramente. Nell’1-6% dei casi i meningiomi possono essere multipli. Nel 15-40% dei casi l’osso adiacente all’impianto del meningioma sulla dura madre presenta alterazioni strutturali di tipo sclerotico o demineralizzante. In genere, i meningiomi sono riccamente vascolarizzati dai rami durali delle arterie carotidi esterne o da rami arteriosi della pia madre provenienti dalle carotidi interne.

Microscopicamente, si distinguono principalmente 4 tipi istologici: meningoteliale, fibroblastico, transizionale e psammomatoso. Inoltre possono essere divisi, secondo in WHO in 3 gradi in ordine crescente a seconda del carattere maligno (I grado WHO lesioni benigne; III grado WHO lesioni maligne).

Dal punto di vista clinico, i meningiomi, che si accrescono spesso molto lentamente, possono dare segno di sé con la compressione di strutture neurologiche adiacenti. Cefalea e crisi epilettiche possono, a volte, costituire la spia della presenza di queste lesioni.

Nella maggior parte dei casi, i meningiomi possono essere asportati in maniera totale. L’asportazione totale comporta la guarigione definitiva del paziente. A volte è necessario lasciare un piccolo residuo tumorale che può essere controllato periodicamente con la RM o eventualmente può essere sottoposto a trattamento radioterapico. I fattori che possono impedire una rimozione totale dei meningiomi sono la localizzazione (per esempio, il seno cavernoso), l’aderenza alle strutture intracraniche, o l’età e le condizioni generali del paziente. Il trattamento radioterapico è indicato per i meningiomi di grado più elevato (II in casi selezionati e III grado WHO).

 

 

Adenomi ipofisari

Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni che originano dall’adenoipofisi (ipofisi anteriore, di origine epiteliale), e sono piuttosto frequenti, rappresentando circa il 10% delle neoplasie cerebrali primitive. Prevalgono nella donna, con un rapporto donne/uomini di 2 a 1. Sono classificati, secondo le dimensioni, in microadenomi (minori di 10 mm) e macroadenomi (maggiori di 10 mm), e, a seconda della produzione di ormoni, in funzionanti (circa il 75% del totale) e non funzionanti. Gli adenomi funzionanti sono più frequentemente microadenomi e presentano una sintomatologia precoce di tipo endocrino. Tale sintomatologia è legata specialmente alla secrezione di prolattina (PRL), con amenorrea-galattorrea nella donna ed impotenza nell’uomo, ma anche di ormone della crescita (GH) e, più raramente, di ACTH o mista prolattina-GH. I macroadenomi, in rapporto alla estensione, vengono distinti in intrasellari, soprasellari ed invasivi verso il seno cavernoso ed il tessuto cerebrale. Clinicamente si manifestano con disturbi endocrini, con l’effetto massa o con una combinazione dei due. Molto frequentemente nei macroadenomi la compressione mediana dal basso verso l’alto del chiasma ottico causa una sintomatologia caratterizzata da diminuzione del visus ed emianopsia bitemporale o quadri meno simmetrici. La diagnosi di microadenoma ipofisario si pone con l’esame di RM encefalo con mdc e studio della regione ipofisaria che mostra piccoli noduli ipointensi dato che il mezzo di contrasto viene captato tardivamente dal nodulo rispetto all’ipofisi sana. Anche la diagnosi di macroadenoma è posta con la RM encefalo con mdc e studio della sella che mostra l’adenoma in rapporto all’ipofisi normale, ai seni cavernosi, alle carotidi, al diaframma sellare, al chiasma ed al pavimento sellare. La terapia è chirurgica con alcune eccezioni. La mortalità è inferiore allo 0,5-0,9%, mentre le complicanze includono: fistola liquorale, meningite (circa 1% dei casi), sinusite (5%), ipopituitarismo (4%) e, più raramente, diabete insipido. Tali complicanze risultano notevolmente ridotte grazie all’affinamento delle tecniche chirurgiche e ricostruttive e al supporto di centri altamente specializzati. Viene impiegato l’approccio trans-cranico (attraverso una craniotomia) se quello trans-sfenoidale (via endoscopica attraverso il naso) risulta controindicato e, comunque quando la componente intracranica dell’adenoma è prevalente e non rimovibile per via trans-sfenoidale.

Puo’ essere indicata l’osservazione in terapia intensiva in caso di severe alterazioni endocrine (come il morbo di Cushing, il diabete insipido, la cardiomiopatia da acromegalismo, il diabete mellito grave) ed in caso di approccio trans-cranico. La terapia medica rappresenta una alternativa valida soltanto per i prolattinomi, e, in misura nettamente minore, per gli adenomi GH secernenti; mentre, integra la terapia radiante o chirurgica negli altri casi. La bromocriptina viene usata a partire da 2,5 mg giornalieri, con incrementi progressivi fino a 15 mg per i prolattinomi e 30 mg per gli adenomi GH secernenti. Più recentemente è stata introdotta la terapia dei prolattinomi con cabergolina in somministrazioni bisettimanali, con dosaggi iniziali di 1 mg.

 

 

Craniofaringioma

Il craniofaringioma è un tumore cerebrale che origina dalle cellule della tasca di Rathke (cellule embrionali della ghiandola pituitaria) e si sviluppa, nella maggior parte dei casi, al livello del margine supero anteriore dell’ipofisi. Ha un’incidenza del 2,5-4% di tutti i tumori cerebrali e in più del 50% si sviluppa nei bambini: il picco di incidenza si ha tra i 5 e i 10 anni. Negli adulti il tipo istologico più rappresentativo è il papillare; nel bambino, il tumore è costituito da cellule di derivazione fetale.

Il quadro clinico è caratterizzato da calo della vista, cefalea e deficit dei nervi cranici. Può essere presente anche ipertensione endocranica e soprattutto disturbi della funzionalità degli ormoni ipofisari, come ad esempio la comparsa di diabete insipido. Possono comparire anche disturbi del sonno e stati psicotici.  Le valutazioni pre-operatorie comprendono gli studi endocrinologici  per quanto concerne la funzionalità della ghiandola ipofisaria nonché l’esame della vista e il campo visivo.

Alle immagini TC il craniofaringioma appare come una lesione intra o sopra sellare con calcificazioni. Alle immagini di RM, il craniofaringioma risulta per lo più essere costituito da una parte solida e da una parte cistica. Nella maggior parte dei casi, la porzione solida si differenzia dal parenchima cerebrale per l'intensità del segnale. Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, risulta iperintensa. Può risultare evidente lo spostamento verso l’alto del diaframma sellare e da parte del tumore e la compressione del chiasma ottico nonché del terzo ventricolo, per quanto riguarda i tumori infradiaframmatici; invece per quelli sopradiaframmatici, il punto di origine può essere a livello del peduncolo ipofisario o all’interno del terzo ventricolo.

Il trattamento di queste lesioni è chirurgico con l’obiettivo di rimozione totale. In alcuni casi questo non è possibile. L’escissione radicale chirurgica ha un minor rischio di recidiva rispetto all’asportazione parziale o subtotale ma al contempo espone ad un maggior rischio di deficit neurologici. La strategia chirurgica dipende dalla localizzazione e dall’estensione del tumore: per via trans-sfenoidale (per via endoscopica dal naso), per via trans-cranica (attraverso una craniotomia) o meglio combinata per i grossi tumori.  Nel caso in cui sia necessario lasciare un residuo è indicato il trattamento radioterapico.  

La prognosi è ampiamente determinata dalla dimensione e della posizione del tumore, così come dalla qualità della cura.  Le recidive si presentano più frequentemente entro 1 anno dall'intervento chirurgico, raramente dopo 3 anni:  il tasso di recidive in questo tumore è del 5-35% dei casi.

 

 

Neurinoma dell'acustico

Il neurinoma dell’acustico, più precisamente detto “Schwannoma del nervo acustico”, è un tumore benigno, a lento accrescimento e non invasivo, con una incidenza di circa il 7-8% dei tumori intracranici ed oltre il 90% dei tumori dell’angolo ponto-cerebellare. Si sviluppa a livello del canale acustico interno, localizzato nella rocca petrosa dell’osso temporale. Origina dalle cellule di Schwann e si espande nel canale stesso, spesso slargandolo, e nell’angolo ponto-cerebellare. In circa il 66-80% dei casi origina dal nervo vestibolare, quasi sempre dalla branca superiore. E’ unilaterale in circa il 95% dei casi, ma può essere bilaterale o associato a lesioni multiple, specie nei casi di neurofibromatosi di tipo 1 e tipo 2.

Clinicamente si presenta con perdita progressiva dell’udito e senza fasi di miglioramento (al contrario della sindrome di Ménière), alterazioni della discriminazione verbale, specialmente al telefono, e tinnito a tonalità acute. Con la crescita del tumore oltre i 2 cm possono comparire cefalea, parestesie facciali (per interessamento del V nervo cranico) e paresi facciale. In un’ulteriore fase di crescita si possono osservare sintomi centrali, quali compressioni sul tronco (atassia, cefalea, nausea, vomito, diplopia), sul cervelletto (dismetria, adiadococinesia) e sugli altri nervi cranici. La comparsa di idrocefalo può caratterizzare tumori particolarmente voluminosi (di diametro maggiore di 4 cm) o edemigeni, a causa della compressione dell’acquedotto di Silvio. L’esame neurologico rivela spesso il quadro sintomatologico. Gli esami audio-vestibolari possono essere rilevanti per la diagnosi precoce, spesso quando il tumore è solo intracanalicolare, ed inoltre sono spesso utili per un confronto prima e dopo il trattamento.

La risonanza magnetica encefalo con mdc e lo studio dell’angolo ponto-cerebellare è l’esame di scelta, con una sensibilità superiore al 98%, mentre alla TC si possono notare asimmetrie e slargamenti dei fori acustici interni.

Vanno operati i tumori che hanno diametro superiore a 3 cm e quelli anche di diametro inferiore, in pazienti giovani sintomatici per preservare l’udito (sono ritenuti funzionali valori di soglia percettiva tonale al di sotto di 50 dB ed una capacità discriminativa verbale superiore al 50%). La possibilità di preservare l’udito è correlata alle dimensioni del tumore, così come la possibilità di preservare il nervo facciale. Nei casi non chirurgici, specie nelle persone anziane o ad alto rischio anestesiologico, va comunque considerato che il tumore ha una crescita lenta, tende a regredire in circa il 6% dei casi e le possibilità di preservazione dell’udito sono molto basse. La radiochirurgia stereotassica con acceleratore lineare o gamma-knife rappresentano una valida alternativa, specie per i tumori di piccole dimensioni (inferiori a 3 cm) e per i pazienti ad alto rischio chirurgico.

 

 

Metastasi cerebrali

Le metastasi cerebrali costituisco i più frequenti tumori cerebrali dell’adulto. Il 20-40% dei pazienti oncologici sviluppa metastasi cerebrali e di questi il 60-75% è completamente asintomatico. L’età più colpita da queste lesioni è principalmente la V-VII decade di vita. Alcune neoplasie primitive sono più frequentemente associate a metastasi cerebrali e tra queste vanno ricordati i tumori del polmone (50%), della mammella (15–25%), il melanoma (5–20%), il tumore del colon–retto (8-10%) e del rene (10%). Tuttavia, in linea teorica ogni neoplasia può metastatizzare al sistema nervoso centrale e nel 15% dei casi la sede della neoplasia primitiva rimane sconosciuta.

Le metastasi cerebrali possono essere definite singole quando è presente solo una lesione cerebrale; solitarie quando la lesione cerebrale è l’unica lesione ripetitiva in tutto l’organismo; infine multiple quando sono presenti più lesioni cerebrali.

Le metastasi possono localizzarsi in qualunque parte del cervello con una particolare predilezione per la giunzione cortico-sottocorticale degli emisferi frontale e parietale. Le metastasi multiple nel 70% dei casi sono a carico degli emisferi cerebrali, nel 5-10 %  sono cerebellari e nell’1-3% sono localizzate nel tronco encefalico.

La diffusione metastatica cerebrale avviene attraverso il circolo ematico.

Alle immagini di Risonanza Magnetica, le localizzazioni singole sono generalmente rotondeggianti, ma possono essere anche non ben delimitate rispetto al tessuto cerebrale circostante ponendo problemi nella diagnosi differenziale con tumori primitivi cerebrali (soprattutto con i glioblastomi) e spesso presentano un notevole potenziamento dopo somministrazione del mezzo di contrasto.  L’entità dell’edema è molto variabile: in genere si tratta di lesioni molto edemigene.  Un tipico reperto suggestivo della natura metastatica della lesione è la sproporzione tra l’estensione dell’edema perilesionale e le modeste dimensioni della metastasi. In caso di metastasi multiple, invece, è facile riscontrare lesioni di varie dimensioni e con caratteristiche differenti: possono apparire come lesioni puntiformi, noduli solidi omogenei e masse necrotico-cistiche.

Circa i 2/3 delle metastasi cerebrali sono sintomatiche. I sintomi generali possono essere dovuti all’ipertensione endocranica con comparsa di cefalea, nausea e vomito. Possono comparire anche edema della papilla ottica, crisi epilettiche e cambiamenti dell’umore; segni e sintomi focali sono invece dovuti al coinvolgimento di una zona specifica del cervello e possono includere deficit motori, disturbi del linguaggio, crisi epilettiche parziali e disturbi del visus. Grandi masse sono spesso causa di gravi alterazioni cognitive, mentre, talvolta, i piccoli tumori localizzati in un’ area specifica possono essere ancora più sintomatici di una lesione di grandi dimensioni.

In assenza di una anamnesi positiva per tumore sistemico, la diagnosi di metastasi cerebrale può essere posta solo in via presuntiva sulla base delle immagini radiologiche. Il passo clinico successivo è lo studio sistemico del paziente, solitamente con una TC total-body, per individuare il tumore primitivo silente e per effettuare una stadiazione clinica al fine di intraprendere una corretta strategia chirurgico-terapeutica.

Storicamente le metastasi cerebrali non erano considerate suscettibili di trattamento chirurgico e la sopravvivenza dei pazienti era di 4-6 settimane; un amento progressivo della stessa è stato possibile ottenerlo successivamente con l’applicazione della Whole Brain Terapy (trattamento radiante di tutto l’encefalo) e del supporto con i corticosteroidi. Oggi  si è visto che il trattamento chirurgico di queste lesioni seguito dalla radioterapia ha progressivamente migliorato la prognosi.

Le indicazioni chirurgiche al trattamento delle metastasi cerebrali sono molto precise. La resezione chirurgica è raccomandata nei casi con:

1. lesione singola > 2 cm;

2. localizzazione accessibile chirurgicamente;

3. grosse lesioni con effetto massa o causanti idrocefalo ostruttivo;

4. pazienti in buone condizioni cliniche generali e stato della malattia sistemica sotto controllo.

Non è indicato il trattamento chirurgico nei pazienti che hanno più di 3 metastasi cerebrali o che hanno una malattia sistemica non controllata e fattori prognostici sfavorevoli. Tenendo conto di queste regole generali, alcune situazioni specifiche possono essere anch’esse suscettibili di trattamento chirurgico: ad esempio in caso di lesioni che sono < 2 cm ma circondate da cospicuo edema o situate vicino a parti radiosensibili come ipotalamo o il chiasma ottico, oppure quando il tumore primitivo è radioresistente (in particolare, sarcoma, tumore renale o melanoma), oppure ancora in caso di lesioni emorragiche con relativo immediato pericolo di vita per il paziente.  

L’obiettivo del trattamento chirurgico è rappresentato dall’asportazione macroscopica totale.

La radioterapia ha un ruolo fondamentale nei tumori radiosensibili: essa può avere uno scopo curativo nel caso della radiochirurgia stereotassica o della radioterapia conformazionale in assenza di intervento chirurgico, oppure può essere utilizzata per prevenire le recidive.

La chemioterapia, impiegata quasi sempre in associazione alle altre metodiche di trattamento, è utilizzata per il trattamento del tumore primitivo.

La prognosi dei pazienti con metastasi cerebrale dipende principalmente dai seguenti fattori: il tipo di tumore, lo stadio della malattia di base e la radicalità del trattamento chirurgico cerebrale. Ottimi risultati a lungo termine vengono oggi ottenuti nei casi trattati con asportazione radicale della lesione e con malattia sistemica sotto controllo. 

 

 

Mebulloblastoma

Il medulloblastoma origina dal neuroectoderma ed è un tumore embrionale ad elevata cellularità del cervelletto (IV grado secondo il WHO 2007). Rappresenta il 15-20% di tutte le neoplasie primitive cerebrali infantili ed il 30-55% dei tumori della fossa cranica posteriore; negli adulti è un tumore di raro riscontro. Ha una frequenza maggiore nel sesso maschile. La maggiore incidenza si ha nella 1° decade di vita con un picco tra i 3 e i 6 anni. Origina dal neuroectoderma e si sviluppa nel cervelletto (80% nel verme e 20% negli emisferi cerebellari). Raramente può dare metastasi extracerebrali ed ha invece una spiccata tendenza a disseminare nel liquido cefalorachidiano e a livello meningeo.

La sintomatologia clinica può esordire con idrocefalo acuto dovuto all’ostruzione del 4° ventricolo con cefalea, nausea, vomito, edema della papilla ottica. I bambini con idrocefalo possono presentare irritabilità, rallentamento e macrocefalia. Possono comparire anche atassia, diplopia, disartria e disturbi dell’equilibrio.

Esistono 3 sottotipi istologici: quello classico (90 %); il tipo desmoplastico (6%); ed infine il tipo a cellule grandi (4%).

La TC encefalo mostra una lesione iperdensa con calcificazioni nel contesto (20% dei casi). Alla RM encefalo appare come una lesione ipo o isointensa in T1, eterogenea e con calcificazioni in T2 e captante il mezzo di contrasto. La RM del midollo spinale può essere utile per rilevare una possibile diffusione metastatica della patologia.

Il trattamento di queste lesioni è chirurgico con lo scopo di ottenere una resezione completa senza causare danni neurologici. Laddove non sia possibile un asportazione totale, ad esempio per l’interessamento di strutture nervose importanti, e comunque dopo l’intervento chirurgico, è indicato un trattamento radioterapico associato a quello chemioterapico. Le complicanze di questa patologia sono soprattutto di tipo cognitivo. Le valutazioni neuropsicologiche consentono di definire gli orientamenti scolastici, la riabilitazione e gli strumenti necessari per un corretto inserimento in ambiente sociale. Con gli attuali protocolli terapeutici  la prognosi è migliorata con una sopravvivenza a 3 anni senza recidiva del 50-70%.

 

 

Linfomi

I linfomi cerebrali possono essere distinti in primitivi e secondari: si definiscono primitivi quelli che insorgono nell’encefalo in assenza di altre localizzazioni, mentre secondari quelli che insorgono in altri distretti dell’organismo e coinvolgono solo secondariamente l’encefalo. L’incidenza dei linfomi del sistema nervoso centrale è recentemente aumentata: ciò è dovuto principalmente all’aumento dei casi di AIDS (linfomi primitivi non-Hodgkin).

I linfomi primitivi cerebrali possono insorgere a qualsiasi età.

Sono prevalentemente sovratentoriale e nel 25-50% dei casi sono lesioni multiple. Da un punto di vista istologico si tratta, nella maggior parte dei casi, di linfomi non-Hodgkin del tipo a linfociti B. Di queste lesioni hanno una prognosi migliore:

- le lesioni singole rispetto a quelle multiple;

- le lesioni con localizzazione lontana dalle meningi e dagli spazi liquorali per la notevole capacità delle cellule linfomatose a diffondere attraverso questi spazi;

- i pazienti di età giovanile ed in buone condizioni generali.

Questi tumori alla Risonanza Magnetica appaiono simili ai gliomi di alto grado con i quali pongono diversi problemi di diagnosi differenziale: possono apparire come lesioni disomogenee, con aree necrotiche all’interno e marcato ed omogeneo potenziamento dopo somministrazione di mezzo di contrasto; in alcuni casi si distinguono dai  glioblastomi per la presenza di un edema meno cospicuo e per la simmetria delle lesioni. La spettroscopia potrebbe essere d’aiuto per la diagnosi differenziale.

La sintomatologia è caratterizzata nel 50% dei casi da assenza di sintomi specifici; nei casi in cui è presente una sintomatologia clinica questa può manifestarsi con: alterazioni  ideo-motorie, ipertensione endocranica, crisi epilettiche, demenza, encefalopatia, deficit motori, deficit sensitivi, afasia e disturbi della vista.

La biopsia con lo scopo di porre una diagnosi rappresenta il tipo di intervento chirurgico di elezione nel sospetto di un linfoma cerebrale, soprattutto nei casi di linfoma secondario. Il trattamento chirurgico di asportazione della lesione fino a qualche tempo fa non era considerato utile per il miglioramento della prognosi: alcuni recenti studi hanno mostrato che la totale asportazione della lesione può influenzare la prognosi in senso positivo; tuttavia questi studi sono ancora in una fase iniziale ed attualmente la decompressione chirurgica con asportazione parziale o totale della lesione viene attuata solo nei pazienti con ipertensione endocranica come urgenza neurochirurgica.

Il trattamento elettivo prevede la radioterapia e la chemioterapia, con buoni risultati nell’85% dei casi trattati. I corticosteroidi danno un immediato beneficio ma raramente duraturo nel tempo.

La sopravvivenza media è aumentata negli ultimi anni grazie all’associazione radio e chemioterapia.